: اندومتریوز عبارتست از اختلالی چند عاملی که در آن بافت مشابه پوشش داخلی رحم (آندومتر ) در نقاطی غیرمعمول در حفره داخلی شکم ظاهر می شود که همراه با درد و ناباروری است . عوامل بروز این بیماری تا حد زیادی ناشناخته هستند و بر طبق شواهد اندومتریوز یکی از بیماری های مولتی فاکتوریال و پلی ژنیک به حساب می آید که جنبه ژنتیکی قوی دارد . ژنP53 یک ژن سرکوبگر تومور است که در پرولیفراسیون و رشد سلول و جلوگیری از شکل گیری تومورهای مختلف موثر است و احتمالا تاثیر فراوانی در بروز این بیماری و به دنبال آن ناباروری دارد . ژن PAI1 در تخریب و بازسازی بافت در حالت طبیعی و بیماریزا موثر می باشد . همچنین در تنظیم سیستم فعال کننده پلاسمینوژن نقش دارد . تغییر حالت پروتئولیتیک به عنوان یک عامل خطر در پیشرفت اندومتریوز مورد توجه می باشد . هدف از این مطالعه بررسی همراهی پلی مورفیسم های شایع دو ژن P53 و PAI1 با بیماری اندومتریوز در جمعیت ایرانی است .

مواد و روش ها : در مجموع 150 خانم با تشخیص قطعی اندومتریوز با کمک لاپاروسکوپی به عنوان گروه بیمار و 150 خانم به عنوان گروه کنترل انتخاب شدند . DNA از خون افراد با بهره گرفتن از روش استاندارد رسوب نمکی استخراج شد . ژنوتیپ و فراوانی اللی پلی مورفیسم ها با روش PCR-RFLP تعیین گردید . به منظور تجزیه و تحلیل آماری از نرم افزار SPSS20.0 و از آزمون ²χ و محاسبه OR با CI(95%) آن استفاده گردید . P<0.05 به عنوان سطح معنی داری در نظر گرفته شد .

نتایج : ژنوتیپ پلی مورفیسم های ژن P53 ، کدون 11 (GAG/CAG – Glu/Gln) و کدون 72 (CGC/CCC – Arg/Pro) و کدون 248 (CGG /TGG – Arg/Trp) به طور معناداری در گروه بیماران بیشتر از گروه کنترل بود . کدون 11 (P=0.040) و کدون 72 (P=0.10) و کدون 248 (P=0.028) . و در مقابل تفاوت معنی داری بین فراوانی ژنوتیپی واللی در پلی مورفیسم -675 4G/5G در ژن PAI-1 بین گروه بیمار و کنترل مشاهده نشد .

بحث : در این تحقیق فراوانی پلی مورفیسم های ژن P53 در بیماران مبتلا به اندومتریوز افزایش نشان داد که احتمالا نشان دهنده همراهی این ژنوتیپ ها با بیماری اندومتریوز است . همچنین وجود اختلاف معنی داری بین ژنوتیپ های پلی مورفیسم های ژن P53 در گروه بیمار و شاهد نیز تائید کننده این مطالعه است . ولی اختلاف معنی داری بین ژنوتیپ 4G/5G در ژن PAI-1 مشاهده نشد . از آنجائیکه این مطالعه برای اولین بار در جمعیت ایرانی بررسی شد مطالعه جمعیت های بزرگتر برای تائید یافته ها لازم است .

واژه های کلیدی : اندومتریوز ، P53 ، PAI1 ، مهارکننده فعال کننده پلاسمینوژن ، پلی مورفیسم

•  اندومتریوز :

اندومتریوز یکی از بیماریهای شایع زنان است که در آن سلول ها از پوشش داخلی رحم (آندومتر ) در خارج از حفره رحم ظاهر می شود . بافت اندومتریوز در نقاطی غیرمعمول در قسمت پایینی حفره داخلی شکم بوجود می آید که این بافت های غیرطبیعی مشتمل بر غدد و استروما در خارج از حفره رحم می باشند . (ونزل و همکاران ،2003 ؛ هالیس و آریسی ،2004 )[1] حفره رحم با سلول های آندومتر پوشیده شده است که تحت تاثیر هورمون های زنانه هستند . سلول های مشابه آندومتر (اندومتریوز ) در مناطق خارج از رحم تحت تاثیر تغییرات هورمونی هستند و واکنش و پاسخ هایی مشابه سلول هایی که درون رحم یافت می شوند ، را به تحریکات می دهند . علائم اغلب با سیکل قاعدگی تشدید می شود . اندومتریوز به طور معمول در طول سال های باروری دیده می شود . این‌ بافت‌ ممكن‌ است‌ روی‌ سطح‌ تخمدان‌؛ پشت‌ رحم‌ و در حفره‌ لگنی‌؛ روی‌ دیواره‌ روده‌؛ سایر نواحی و اعضا به ترتیب برحسب میزان بروز عبارتند از: پری تنئوم، بن بست خلفی صفاق، رباطهای رحمی – خاجی، لوله های فالوپ، سطح رحم، سپتوم ركتوواژینال و در موارد نادر در اسكارهای سزارین و عمل جراحی، دیافراگم، ششها، مغز، بازو، ساق پا، پلور و ریه ومثانه و ندرتاً در نقاطی‌ دورتر به‌ وجود آید. (لیبوویک و همکاران ، 2001 )[2] آندومتریوز به‌ چهار مرحله‌ محدود، خفیف‌، متوسط‌، و شدید تقسیم‌ می‌شود كه‌ بیانگر محل‌ قرارگیری‌ و شدت‌ اختلال‌ هستند. این‌ اختلال‌ می‌تواند در هر سنی‌ از بلوغ‌ تا یائسگی‌ رخ‌ دهد اما در سنین‌ 30-20 سالگی‌ بیشتر دیده‌ می‌شود. شیوع کلی اندومتریوز به طور واضح شناخته نشده است و براساس عوامل و شرایط مختلف از جمله موقعیت جغرافیایی و نژاد متغیر می باشد. ( کیتاواکی و همکاران ، 2003 )[3] شیوع اندومتریوز در زنان نابارور و بارور به ترتیب حدود 30 – 10 درصد تخمین زده می شود. (دی هوگه و همکاران،2004 )[4] اندومتریوز یک یافته شایع در زنان نابارور است . از آنجا كه محل بروز بیماری بستگی به نحوه انتقال بافت اندومتر به محل دارد و در بیشتر موارد این انتقال بوسیله قاعدگی برگشتی صورت می گیرد . بنابراین این بافت معمولا محدود به حفره لگنی است . تخمدان شایع ترین محل بیماری اندومتریوز است و تقریبا در 50 % موارد هر دو تخمدان گرفتار هستند . علائم ممکن است بستگی به مکان اندومتریوز فعال داشته باشد. البته این حالت کلی ندارد و از نشانه های شایع درد لگن در تظاهرات مختلف است .

( بولتی و همکاران ، 2010 )[5] هیچ درمان قطعی و کاملی برای اندومتریوز وجود ندارد ، اما می توان آن را از راه های مختلفی از جمله داروهای ضد درد و درمان های هورمونی و جراحی درمان کرد .

• ) علائم و نشانه ها :

1-2-1 ) درد لگن :

علامت عمده بیماری اندومتریوز درد لگن عود کننده است . این درد ممکن است رنج های مختلفی از خفیف تا شدید داشته باشد که در هر دو طرف لگن ، کمر ، ناحیه مقعد و حتی پاها رخ می دهد . میزان دردی که یک خانم احساس می کند ارتباط کمی با میزان یا مرحله(1- 4 ) اندومتریوز دارد . برخی از زنان با درد کم یا بدون درد آزار دهنده با وجود داشتن اندومتریوز شدید یا اندومتریوز با زخم دیده شده اند ، در حالیکه در زنان دیگر ممکن است درد شدید داشته باشند ولی دارای چند ناحیه کوچک مبتلا به اندومتریوز باشند . ( استراتون و بروکلی ، 2011 )[6] علائم درد مرتبط با اندومتریوز ممکن است شامل موارد زیر باشد:

1. اختلالات قاعدگی : قاعدگی دردناک ، گاهی اوقات گرفتگی عضلات ناتوان کننده ، درد ممکن است در طول زمان بدتر شود ( درد پیش رونده )

1. درد مزمن لگن : همچنین دردهای کمر مرتبط با لگن

1. سوزش ادرار : دفع ادرار اورژانسی ، گاهی اوقات ادرار دردناک

درد ضرباندار ، مالشی و کشیدگی در پاها اغلب توسط زنان مبتلا به اندومتریوز گزارش شده است . در مقایسه با زنان مبتلا با اندومتریوز سطحی ، کسانیکه مبتلا به بیماری عمیق هستند به نظر می رسد بیشتر احتمال درد کشنده و از داخل پایین کشیدن پا دارند . ( بالارد و همکاران ، 2010 )[7] ضایعات اندومتریوز به تحریک هورمونی واکنش نشان می دهد و ممکن در زمان قاعدگی منجر به خونریزی شود . خون به صورت منطقه ای تجمع می یابد که سبب تورم ، و باعث پاسخ التهابی با فعال شدن سایتوکاین ها می شود . این فرایند ممکن است باعث درد شود . درد نیز می تواند از بهم چسبیدن اندام های داخلی به یکدیگر یا اسکارهای اندام های داخلی ایجاد شود . لوله های فالوپ ، تخمدان ، رحم ، روده و مثانه می توانند با یکدیگر چسبندگی پیدا کنند که به صورت درد روزانه دیده می شود و فقط محدود به دوران قاعدگی نمی باشد . همچنین ضایعات اندومتریک می توانند برای خود عصب فراهم کنند ، در نتیجه یک تعامل مستقیم و دو طرفه بین ضایعات اندومتریک و سیستم عصبی مرکزی ایجاد می کند . به طور بالقوه تولید انواع تفاوت های فردی در نوع و محل درد ایجاد می شود ، در برخی از زنان به یک بیماری منحصر به فرد می شود .  ( استراتون و بروکلی ، 2011 )

1-2-2 ) ناباروری :

بسیاری از زنان مبتلا به ناباروری ممکن است اندومتریوز داشته باشند . همانطور که اندومتریوز می تواند منجر به تغییر شکل آناتومیکی و چسبندگی شود ( باندهای فیبری که بین بافتها و ارگان ها پس از بهبود از یک جراحی تشکیل می شود ) . علت ممکن است به راحتی قابل درک نباشد ، با این حال ارتباط بین ناباروری و اندومتریوز مبهم باقی می ماند زمانیکه وسعت اندومتریوز محدود شده است . (اسپروف و همکاران ، 1999 )[8] پیشنهاد شده است که ضایعات اندومتریک فاکتورهایی ترشح می کنند که برای گامت ها یا جنین یا معادل آنها زیان آور است . اندومتریوز بیشتر احتمال دارد که در برخی زنان که به دلایل دیگری سقط داشته اند و به دلایل ثانویه ایجاد شود . به همین دلیل ما موارد ناباروری مرتبط با اندومتریوز را بررسی و مدنظر قرار می دهیم . ( بایالوس و آگراوال ، 2000 )[9]

1-2-3 ) دیگر نشانه ها :

از دیگر نشانه ها یبوست (بالارد و همکاران ، 2010 ) ، و خستگی مزمن است . علاوه بر درد در دوران قاعدگی ، درد ناشی از بیماری می تواند در دیگر روزهای ماه نیز رخ می دهد . درد می تواند با تخمک گذاری و یا همراه با چسبندگی باشد ، درد بوسیله التهاب در حفره لگن ایجاد می شود . درد در طی دفع ادرار و مدفوع نیز ممکن است احساس شود . همچنین در هنگام حرکات کل بدن مانند ورزش ، ایستادن ، راه رفتن نیز ایجاد می شود . اما شدیدترین درد معمولا با قاعدگی است و بسیاری از زنان دارای پریودهای وحشتناک هستند ، همچنین درد می تواند یک هفته قبل از قاعدگی آغاز شود و در طی قاعدگی و پس از آن نیز ادامه داشته باشد و یا می تواند دائمی باشد . هیچ درمان قطعی برای اندومتریوز شناخته شده نیست .    ( کولت و دونز ، 2011 )[10] تحقیقات کنونی نشان داده است که ارتباطی بین اندومتریوز و انواع خاصی از سرطان بویژه سرطان های تخمدان ، لنفوم غیر هوچکین و مغز وجود دارد . (پیرس و همکاران ، 2012 ؛ فار نزهت ، 2012 ؛ ادیبرت ، 2005 )[11] اندومتریز اغلب با لیومیوما[12] یا آدنومیوز[13] رخ می دهد ، همچنین اختلالات ایمنی نیز دیده می شود . در یک بررسی که در سال 1988 در ایالت متحده انجام شد به طور قابل توجهی کم کاری تیروئید ، فیبرومالیژیا[14] ، سندرم خستگی مزمن[15] ، بیماری های خود ایمنی ، آلرژی و آسم در زنان مبتلا به اندومتریوز در مقایسه به جمعیت عمومی بیشتر دیده شد .

1-3 ) عوارض :

عوارض اندومتریوز شامل زخم داخلی ، چسبندگی ، کیست لگن ، کیست تخمدان ، کیست پاره شده روده[16] ، انسداد حالب که ناشی از چسبندگی لگنی است . ناباروری می تواند مربوط به شکل گیری اسکار و پیچیدگی آناتومیکال در اثر اندومتریوز باشد . با این حال اندومتریوز ممکن است در برخی مسیرها نیز نظیر سایتوکاین ها و سایر مواد شیمیایی که ممکن است ترشح شود و با فرایند تولید مثل تداخل می کند . التهاب صفاقی نیز ناشی از سوراخ شدن روده نیز می تواند در اثر اندومتریوز اتفاق بیفتد . اندومتریوز تخمدان ممکن است بارداری را به دلیل و آبسه و یا پارگی پیچیده کند . (یوادا و همکاران ، 2010 )[17]

1-4 ) ریسک فاکتورها :

1-4-1 ) آلودگی محیط :

تحقیقات دهه 1980 و اوایل 1990 نشان داد كه 79% از میمونهایی كه با مقدار ناچیزی از [18]PCBsو دیوكسین[19] برای چندین سال تغذیه شدند دارای اندومتریوز بودند و شدت اندومتریوز در میمونهایی كه با دیوكسین تغذیه شده بودند مستقیما در رابطه با مقدار دیوكسین مصرفی بود . از سوی دیگر مطالعات نشان می دهد كه بین میزان شیوع اندومتریوز با میزان در معرض قرارگیری در برابر توكسین های محیطی ارتباطی معنی داری وجود دارد. علاوه بر این میمونهایی که با دیوکسین تغذیه شده بودند اختلالات سیسیتم ایمنی شبیه به آنچه در زنان مبتلا به اندومتریوز دیده می شود را نشان می دادند . (شری و همکاران ، 1993 )[20] درسال 2000 نیز طی بررسی های بعدی نتایج مشابهی یافت شد . (شری و همکاران ،2001 ) با این حال، در یک بررسی در سال 2004 روی دیوکسین واندومتریوز به این نتیجه رسیدند که داده های انسانی در حمایت از ارتباط دیوکسین و اندومتریوز اندک است . (گوا و همکاران ، 2004 )[21] در سال 2008 در بررسی توسط ریر ، به این نتیجه رسیدند که کار بیشتری در این زمینه لازم است ، او بیان کرد که هرچند کارهای اولیه نشان می دهد که تغذیه با دیوکسین دخالت بالقوه ای در پاتوژنز اندومتریوز دارد اما کارهای زیادی باقی مانده تا رابطه علت و معلولی بین این دو را به وضوح روشن سازد . ( ریر و همکاران ، 2002 )[22] در ادامه و پیگیری های بعدی در سال 2009 شواهدی در حمایت از ارتباط بین دیوکسین و زنان مبتلا به اندومتریوز به دست آمد . ( گوا و همکاران ، 2009 )

1-4-2 ) ژنتیک :

برخی از بررسی ها بیانگر آن است که ژن ها نقشی در ایجاد آندومتریوز دارند . با توجه به تحقیقات انجام شده در زمینه اندومتریوز طی 50 سال گذشته و ارائه فرضیه های متعدد علل این بیماری هنوز ناشناخته است . پژوهشگران گونه های ژنی متعددی را کشف کرده اند که به نظر می رسد در این بیماری دخیل باشند . (کمپل و توماس ، 2001 )[23] جنبه های ژنتیكی بیماری اندومتریوز برای نخستین بار در مقالات سالهای 1970 منتشر شد . ولی اولین مطالعه ای كه به نقش خویشاوندان درجه یک در بروز اندومتریوز پرداخته بوسیله سیمپسون و همكارانش در سال 1980 گزارش شد و با مطالعات گسترده ای كه در سالهای بعد انجام شد مورد تایید قرار گرفت . تحقیقات نشان می دهد در مورد زنانی كه مادر و یا خواهرشان مبتلا به اندومتریوز بوده اند احتمال بروز این بیماری بیشتر از 6-9 برابر است . ( سیمپسون و همکاران ، 1980 )[24] برخی از این ژن ها آنزیم هایی را رمزبندی می کنند که در سم زدایی از مواد ناخواسته دخالت دارند . از این رو تلاش برای شناسایی ژنها و کروموزوم های دخیل در اندومتریوز از اهمیت بسزایی برخوردار است تا ازاین طریق درک صحیحی از پاتوفیزیولوژی اندومتریوز جهت درمان حاصل گردد و افراد در معرض خطر شناسایی گردند و به دنبال آن درمان مناسب صورت گیرد . عوامل بروز این بیماری تا حد زیادی ناشناخته‌ هستند، بر طبق شواهد ، اندومتریوز یکی از بیماری های مولتی فاکتوریال و پلی ژنیک به حساب می آید که جنبه ژنتیکی قوی ای دارد . ( ترلور و همکاران ، 1999 ؛ بیسکاف و همکاران ، 2004 ؛ ویگانو و همکاران ، 2007 )[25] این بیماری به طور شایع در دوقلوهای تک تخمی و دوتخمی دیده میشود و در خواهران غیر دوقلوی مبتلا نیز در سنین مشابهی شروع می­ شود. شیوع آندومتریوز در بستگان درجه اول زنان مبتلا 6 تا 7 برابر بیشتر از جمعیت عمومی است . (ویگانو و همکاران ، 2004 ) تمام این مشاهدات نشان می­ دهند که آندومتریوز اساس ژنتیکی دارد و استعداد ابتلا به این بیماری به صورت یک ویژگی پیچیده ژنتیکی به ارث می­رسد و فنوتیپ ایجاد شده بازتابی از واکنش متقابل بین واریانتهای اللی ژنهای مستعد کننده و عوامل محیطی است. همچنین خواهران و دختران بیماران مبتلا به اندومتریوز در معرض خطر بالاتری برای ابتلا به اندومتریوز هستند . سطوح پایین پروژسترون ممکن است ژنتیکی باشد و همچنین ممکن است در بالانس و تعادل هورمونی ژنتیک تاثیرگذار باشد . ( کاپور و داویلا ، 2005 )[26] این نظر پیشنهاد شده است که اندومتریوز از یکسری برخوردهای چندگانه بین یا درون ژن های هدف ، در اثر مکانیسمی مشابه ایجاد سرطان نتیجه می شود . در این مورد جهش های اولیه ممکن است به صورت سوماتیک یا ارثی باشد . ( فاسر و همکاران، 2011 )[27] از تغییرات منحصر به فرد ژنتیکی که با اندومتریوز همراه هستند می توان به موارد زیر اشاره کرد :

1. تغییرات در کروموزوم 10 در ناحیه 10 q 26

1. تغییرات در کروموزوم 2 در ناحیه 7 p 15  

به علاوه بسیاری از یافته های تغییرات بیان و اپی ژنتیک ژن وجود دارد ، اما هر دو نیز می تواند موجب یک نتیجه ثانویه شود . برای مثال : عوامل محیطی ، تغییرات متابولیسم ، نمونه هایی از تغییرات بیان ژن شامل miRNA ها هستند . ( فاسر و همکاران ، 2011 ) برخی از بررسی ها بیانگر آن است که ژن ها نقشی در ایجاد آندومتریوز دارند. پژوهشگران گونه های ژنی متعددی را کشف کرده اند که به نظر می رسد در این بیماری دخیل باشند. ( کمپبل و همکاران ، 2001 ) قویترین شواهد در مورد نقش ژنها در بروز اندومتریوز اخیرا بدست آمده است ، مطالعات گسترده ای كه بر روی دوقلوهای استرالیایی انجام گرفته ، نشان داده است كه احتمال وقوع اندومتریوز در دوقلوهای یک تخمی در مقایسه با دوقلوهای دوتخمی 51%  است . ( ترلور و همکاران ، 2002 ) علاوه براین در مطالعات پریمات ها كه به طور خود بخودی به اندومتریوز مبتلا شدند نیز نقش ژنتیک در ظهور بیماری در خویشاوندان نزدیک گزارش شده است . (زوندروان و همکاران ، 2004 )[28] بسیاری از مطالعات اخیر در مورد نقش ژن ها در حساسیت بخشی فرد به بیماری اندومتریوز نا موفق بوده است .زیرا این مطالعات فاقد گروه های كنترل دقیق و تعداد كافی نمونه بوده اند . بنابراین در بعضی مطالعات از تکنیک های كلونینگ موضعی برای شناسایی محل دقیق ژن های مربوط به اندومتریوز استفاده شده است . ( کندی ، 2003 )[29] برای مثال مطالعات آنالیز لینكاژ در 32 خانواده در پورتوریكو نشان داده است كه محلی روی كروموزوم 10 در ارتباط با بیماری اندومتریوز وجود دارد . ( فلورس و همکاران ، 2007 )[30] از روش های مختلفی می توان به اساس ژنتیكی این بیماری پی برد ، یک روش اسكن كردن كل ژنوم برای شناسایی ماركرها و یا ژنهای مورد نظر است و روش دیگر ، بررسی ژنهای خاص و معرفی آ نها به عنوان ژن كاندید می باشد كه در زیر به جزئیات بیشتر این روشها پرداخته می شود. اخیرا مطالعه وسیعی در ژنوم انسان برای تعیین جایگاه های ژن های دخیل در اندومتریوز با بهره گرفتن از تكنیک كلو نینگ موضعی انجام گرفت . در این مطالعه، در 931 خانواده استرالیایی و 245 خانواده انگلیسی كه حداقل دو فرد مبتلا به اندومتریوز در خانواده داشتند و از طریق جراحی مشخص شده بودند، نشان داده شد كه محلی در ناحیه 10q26 در ارتباط با اندومتریوز وجود دارد و محل دیگری به نام 20p13 شناسایی شد ، كه احتمال درگیربودن آن در این بیماری نشان داده شد . ( ترلور و همکاران ، 2005 ) همچنین مطالعه ای جداگانه در بین خانواده های دارای 3 و یا بیشتر بیمار اندومتریوز ( 196 استرالیایی و 52 خانواده انگلیسی) ، وجود جایگاهی بر روی كروموزم 7 در ارتباط با اندومتریوز را گزارش كرد . ( مونتگومری و همکاران ، 2008 )[31] هدف از این مطالعات یافتن جایگاه ژنهای موثر در این بیماری بر روی نواحی خاصی از كروموزوم است كه بین خویشاوندان مشترك است