شواهد تجربی از کاربرد مصاحبه ­ی انگیزشی در بیماران دیابتی

روش بالینی مصاحبه­ی انگیزشی اولین بار در سال 1983 به عنوان مداخله و نوعی درمان کوتاه­مدت برای درمان معتادان به مشروبات الکلی ،که در آن انگیزه­ی بیمار، مانع رایجی محسوب می­گردد، طراحی گردید. در آغازسال1990در سایر اختلالات مربوط به سلامتی به ویژه بیماری­های مزمن که در آنها تغییر رفتار عامل مهم و انگیزه­ی بیمار چالشی معمولی است مورد آزمایش قرار گرفت(رولنیک و میلر،2007). استفاده از مصاحبه­ی انگیزشی در دنیا به سرعت در حال پیشرفت است، به­طوریکه طی سه سال، انتشارات در این زمینه تقریبا دو­برابر شده است.  این رویکرد به سرعت از اعتیاد، به حوزه­  سیستم های سلامت، ارتقای بهداشت و اختلالات روان­شناختی و اخیرا به حیطه­های اصلاح و تربیت نیز سرایت کرده است( کوکس، 2004به نقل از نویدیان، عابدی، باغبان، فاتحی زاده و پورشریفی؛1389). در سال­های اخیر، مصاحبه­ی انگیزشی به محدوده­  بیماری­های مزمن راه­یافته است.  بیماران مزمن نیازمند تغییرات رفتاری و سبک­زندگی در حد بسیار وسیعی هستند تا بتوانند سلامتی خود را حفظ کنند(نویدیان و همکاران،1389).

در حمایت ازاینکه مصاحبه­ی انگیزشی سبب می­ شود بیمار دیابتی از دستورات درمانی پیروی کند علاقه­ فزاینده­ای وجود دارد(کارینو ، کوک وگولانیک؛2004؛ دهرتی و روبرتز،2002؛ استوت ، رولنیک، ریس وپیل،1995؛ استوت ، ریس، رولینک، پیل و هاکت؛1996). اسمیت ، هکمیر،کرت و ماسون(1997) در یک مطالعه­ کنترل شده با هدف بررسی این موضوع که آیا اضافه­کردن سه­جلسه درمان مصاحبه­ی انگیزشی به یک برنامه­ی رفتاری کاهش وزن استاندارد در بیماران دیابتی نوع دو بر کاهش وزن آنها تاثیر داردیا نه؟یافتند که گروه آزمایش که برنامه­ی مداخله­ی مصاحبه­ی انگیزشی را دریافت کرده بودند نسبت به گروه کنترل در کاهش وزن و به­دنبال آن کاهش میزان هموگلوبین گلیکوزیله موفق­تر بودند.

در مطالعه­ دیگر(کلارک و هامپسون،2001؛ کلارک ، گنگ و کاکیرتی،2001)با هدف بررسی اثربخشی مصاحبه­ی انگیزشی در بیماران دیابتی به­این نتیجه رسیدند که گروه آزمایش که مداخله­ی مصاحبه­ی­انگیزشی­کوتاه دریافت می کردند نسبت به گروه­کنترل که تحت درمان معمولی قرار داشتند در کنترل وزن موفقیت بیشتری کسب کردند، البته لازم به ذکر است که گروه آزمایش تحت پی­گیری تلفنی 10دقیقه­ای در هفته­ی اول، سوم و هفتم پس از مداخله قرار گرفتند که به علت این پی­گیری های تلفنی ، محققین نسبت دادن نتیجه را به اثر بخشی مصاحبه­ی انگیزشی با احتیاط بیان می­ کنند.

واینر، کریستی، تیلور و هی(2003)در یک مطالعه­ کنترل شده روی نوجوانان دیابتی نوع1، نشان دادند که گروه آزمایش که مداخله­ی شش هفته­ای مصاحبه­ی انگیزشی همراه با درمان رفتاری شناختی دریافت می کردند نسبت به گروه کنترل که هیچ­نوع مداخله­ای دریافت نمی­کردنددر یک پی­گیری4-6ماهه5/1%ودر پی­گیری7-12 ماهه3/1%کاهش بیشتری در میزانHbA1cخود نشان دادند.

1^{.Carino,Coke&Gulanick}

2^{.Deherty&Roberts}

3^{.Stott,Rollnick,Rees&Pill}

4^.Hackett

5^{.Smith,Heckemeyer,Kratt&Mason}

1^{.Clark&Hampson}

2^{.Gong&Kaciroti}

3.^{Viner,Christie,Taylor&Hey}

مداخله­ ی گروهی روانی اجتماعی

2-1-4-1-پیشینه­ی مداخلات گروهی روانی اجتماعی

اختراع میکروسکوپ،کشف میکروب و پیشرفت علم تشریح باعث­ شد که توجه پزشکان صرفا به­نقش عوامل زیستی در ایجاد و گسترش بیماری­ها معطوف شود. در نتیجه پیشرفت­های پزشکی و اعتقاد به جدایی جسم و روان اساس رویکرد و الگویی جدید برای درک مفهوم سلامت و بیماری شد. این الگوی جدید به­مدل زیستی-پزشکی معروف است. طبق مدل زیستی-پزشکی بیماری به­بدن و مکانیسم های فیزیولوژیکی و جسمی مربوط است و ارتباطی به مسائل روانی-اجتماعی ندارد(انگل،1977به نقل از علی پور،1390). الگوی زیستی –پزشکی همواره از طرف دانشمندان به­ویژه روان­شناسان و روان­پزشکان از جمله انگل مورد انتقاد قرار­گرفته­است. وی معتقد است که هر تغییر بیو­شیمیایی مستقیما قابل ترجمان به بیماری نیست، بروز یک بیماری در نتیجه­ تغییرات بیو شیمیایی و عوامل روان­شناختی است. به­علاوه وی معتقد است که متغیر­های روانی اجتماعی تعیین ­کننده­ های بسیار مهم آسیب­پذیری، شدت و شروع بیماری هستند که در مدل سنتی به آنها توجه نشده است. همچنین به­اعتقاد وی موفقیت اغلب درمان­های زیستی تحت تاثیر عوامل روانی اجتماعی از جمله اثر پلاسبو(دارونما)است(برل-کاریو و همکاران،2004به نقل از علی پور،1390).

با شدت گرفتن انتقادات نسبت به الگوی زیستی-طبی، در ربع آخر قرن بیستم الگوی جدید زیستی-روانی و اجتماعی توسط انگل(1977) معرفی شد. طبق این الگو، سلامت ما (وبیماری) نتیجه­ تعامل متقابل عوامل زیستی، روان­شناختی و اجتماعی است. در نتیجه عامل ایجاد یک بیماری تک­علتی نیست بلکه بیماری، محصول عوامل متعدد است و درمان نیز باید چند­وجهی باشد. این الگو از نظریه­ سیستم­ها نیز تاثیر پذیرفته است یعنی معتقد است در ایجاد بیماری سیستم های بدنی، روان شناختی و اجتماعی دخیل هستند.

مقایسه­ دو مدل و الگوی فوق نشان می­دهد که مدل دوم هم کامل­تر و هم جامع­تر است. همچنین با تجارب شخصی ما و پژوهش­ها سازگارتر است و نیز با تعریف سازمان بهداشت جهانی از سلامت مطابقت دارد(علی پور،1390). حمایت اجتماعی که به « امکاناتی که دیگران برای فرد فراهم می­ کنند»و یا به­عنوان «معرفتی که باعث می­ شود فردی باور کند که مورد احترام و علاقه­ دیگران بوده، عنصری ارزشمند و دارای شأن به شمار آمده و به  یک شبکه­ی  اجتماعی روابط و تعهدات متقابل تعلق دارد»یکی از واسطه های استرس-بیماری است(مارموت،2008 به نقل از زارع شاه آبادی،1389). برخی حمایت اجتماعی را واقعیتی اجتماعی و برخی آن را ناشی از ادراک فرد می دانند. ساراسون(1988) حمایت اجتماعی را مفهومی چند بعدی می­داند که هر دو مفهوم را دربر­می­گیرد(علی پور،1383). پژوهش های مختلف نشان داده است که حمایت اجتماعی با سلامتی و بیماری رابطه دارد. برای توجیه این رابطه دو مدل مطرح شده است؛ مدل سپر­مانند که بر اساس آن حمایت اجتماعی همانند سپری اثرات منفی استرس به­ویژه استرس­های شدید را می­کاهد و مدل تاثیر مستقیم که معتقد است صرف نظر از وجود یا عدم وجود استرس، بالا بودن حمایت اجتماعی با افزایش سلامتی و کاهش بیماری مرتبط است(علی پور،1390). به­بیان دیگرحمایت اجتماعی از طریق دو فرایند عمده بر کنترل بیماری دیابت مؤثر است1-اثر مستقیم حمایت اجتماعی از طریق رفتارهای مرتبط باسلامت مثل تشویق رفتارهای سالم2-اثر تعدیل­کننده­ حمایت اجتماعی که به تعدیل آثار فشارعصبی حاد و مزمن بر سلامت و همچنین افزایش سازگاری با فشار عصبی بیماری دیابت کمک می­ کند(مارموت و ویلکینسون،2008).

تحقیقات مختلف نشان داده است که حمایت اجتماعی تغییرات فیزیولوژیک ناشی از استرس­ها را می کاهد و تغییرات مثبتی در شاخص­ های فعالیت ایمنی بدن ایجاد می­ کند. همین­طور حمایت اجتماعی باعث افزایش رفتارهای حافظ سلامتی از جمله خواب مناسب و کنترل وزن می­ شود و رفتارهای تهدید کننده­ سلامتی و نیز استرس را کاهش می­دهد. مشاهده شده است که هم حمایت اجتماعی عمومی و هم حمایت مربوط به دیابت با تبعیت از رفتارهای خود مراقبتی در بیماران دیابتی همبستگی دارد(وانگ و فنسک،1996؛ التو و یوتلا،1997؛ گیلیبرند و استونسون،2006؛ تلجامو و هنتینن،2001؛ فام،فورتین و تیبودیو،1996؛ ون،شفرد و پارچمن،2004،البریت،2001؛ گری سویلا،ناوا و مالاکارا،1995). به­عبارتی حمایت اجتماعی که هدف مداخلات روانی اجتماعی است سبب افزایش توان سازگاری فرد می­ شود و واکنش‌های سازگارانه نیروی بالقوه فرد را به حرکت در­‌آورده و بر­عکس واکنش‌های ناسازگارانه باعث عمیق‌تر­شدن نگرانی حاصل از بیماری، انحطاط، واپس‌گرایی و در نهایت بروز اختلالات روانی- اجتماعی می‌گردد(علی پور،1390). در واقع مداخلات روانی اجتماعی ریشه در نظریه­ شناخت اجتماعی بندورا دارد که مبتنی بر ارتباطات تعاملی و دینامیک بین عوامل محیطی، عوامل شخصی و رفتار فرد است و می‏تواند به عنوان پایه‏ای برای استراتژی‏های مداخله بکار رود(بندورا،1986).

1^{.Marmot&Wilkinson}

2.Sarason

3^.Marmot

1.Wang^&Fensk

2^.Aalto&Uutea

3^{.Gillibrand&Stevenson}

4^{.Toljamo&Hentinen}

5^{.Pham,Fortin&Thibaudeau}

6^{.Wen,Shepherd&Parchman}

7^.Albright

8^{.Gray-sevilla,Nava&Malacara}

9.Bandura

اثربخشی مداخلات روانی اجتماعی

مطالعه ای توسط معزی و همکاران(1386)، به­منظورارزیابی تأثیر حمایت­های روانی در بهبود عواقب­روانی ناشی از حادثه، بر روی 41 نفر از کودکان و نوجوانان 15-5 ساله روستای سفیلان که در حادثه­ی آتش­سوزی مدرسه حضور داشتند انجام­شد.  شرکت­کنندگان بلافاصله پس از واقعه، پرسشنامه­ PTSD یول را تکمیل و سپس در چهار­جلسه مداخلات روانی شرکت­کردند. 5ماه پس از مداخلات، دوباره پرسشنامه­ مذکور را تکمیل نمودند. نتایج این پژوهش کاهش معنادار میزانPTSDرا از14/61 قبل از مداخله به 19/48 بعد از مداخله نشان داده­است(اصلی­نژاد و همکاران،1389).

2-1-4-3-مداخلات روانی اجتماعی گروهی در بیماران دیابتی

بیماران دیابتی با چهار­نوع مساله­ی روانی اجتماعی مواجه می­شوند؛ اولین مساله پیامدهای روان شناختی نشانه­ها و بحران دیابت است که بخشی از این مساله مربوط به شروع دیابت و بخشی دیگر مربوط به شکایات جسمی حاصل از دیابت است.نیاز به مداخلات روانی اجتماعی گروهی در افراد دیابتی در مطالعات مختلف بارها ذکر شده است(اسنک و اسکینر،2002؛ روبین و پیروت،1992،2001؛ دلاماتر وهمکاران،2001). هدف اصلی بکار­بردن مداخلات روانی اجتماعی هم کنترل قند­خون و هم افزایش کیفیت­زندگی این بیماران است(لورنز همکاران،1996). از آنجا که فشار­روانی حاصل­از این بیماری که متوجه بیماران است زیاد است بکار­بردن مداخلات روانی اجتماعی ضروری است و به­کار­بردن این مداخله به شکل گروهی بهتر و مقرون به­صرفه­تر است(اسکیلر و اودو،2002).

در بیماران مزمن نسبت به بیمارانی که مشکلات حاد جسمی دارند کاربرد مداخلات روانی اجتماعی معمول تر و دارای پیشینه­ی بیشتری است. این نوع مداخلات گروهی به چهار دسته تقسیم می­شوند: دسته­ی اول گروه­هایی است که با علائم روان­شناختی حاصل از دیابت به­ویژه اضطراب و افسردگی در این بیماران سرو کار دارند(اسپیرا،1997). نتیجه­ تحقیقات نشان می­دهد که وقتی این بیماران با تشخیص دیابت مواجه می شوند شرکت در گروه­های مداخله­ی روانی اجتماعی در کاهش این علائم موثر است(لریگ، سبل، ریتر، لورنت وهوبز2001؛ شفرد وهمکاران،1999؛ گالاتزر، امیر، گیل، کرپ و لارن،1982). اسپیس، ساچس، پیچمن وپراگر (1995) با بکار­بردن روش مداخله­ی گروهی روانی اجتماعی در بیماران دیابتی نوع 1کاهش میزانHbA1cرا در این بیماران گزارش داد . همچنین الووی، توث ومک کراگر(2001) با بکار­بردن یک مداخله­ی روانی اجتماعی شش جلسه­ای در بیماران دیابتی که دچار اختلال خوردن نیز بودند به­این نتیجه رسید که میزانHbA1cبه میزان43%کاهش یافته بود، همچنین پی­گیری شش ماهه­ی این مداخله نشان­داد که رفتار غذا خوردن این بیماران به میزان زیادی اصلاح شده بود. کندری، منش، بوون،گرین و لوی(2002). دومین گروه­ها،گروه­هایی هستند که با شکایت­های جسمی حاصل از دیابت مانند مشکلات بینایی در این بیماران سرو­کار دارند. هدف این گروه­ها فراهم آوردن شرایطی است که اطلاعاتی درباره دیابت و مشکلات حاصل از آن به بیماران داده شود . به­علاوه در این گروه­ها بیماران را در جهت افزایش استقلال و عزت­نفس ، کنترل قند­خون و چگونگی استفاده از حداقل بینایی که دارند، مورد حمایت هیجانی قرار می­ دهند(کادیتز،1992). زیتلر، دوران، وادت، هرشباچ و استرین(1995) در یک مطالعه­ کنترل شده در بیماران دیابتی نوع1 که در آن بیماران در شش جلسه­ی یک و نیم ساعته که هفته­ای یک­بار تشکیل می­شد به­این نتیجه رسید که پس از سه­ماه اجرای مداخله میزان ترس بیماران از نشانه­ های آسیب چشمی شان کم شده و راحت­تر بیماری را می­پذیرفتند.گروه سوم کمپ­های دیابتی است، در این کمپ­ها که بیشتر نوجوانان و کودکان مبتلا به دیابت نوع 1نگهداری می­شوند آموزش­هایی جهت کنترل بهتر بیماری به بیماران داده می­ شود. در یک مطالعه­ کنترل شده که در آن256کودک و نوجوان مبتلا به دیابت نوع1نگهداری می­شدند برنامه ها متشکل بود از سه ساعت آموزش تئوری و عملی خودمدیریتی دیابت به علاوه شش ساعت ورزش، درکنار این­ها نیز در کمپ یک روان­شناس حضور داشت که با کمک روان­شناس و با پیشنهاد خود اعضای گروه هر روز درباره یک موضوعی بحث می­کردند(میسوراکا، گنارو، لیونیلو، دوال و الوی،1996). و آخرین گروه گروه­هایی است که با نیاز­های روزانه­ی دیابتی ها سرو­کار دارد. هدف این گروه­ها آموزش راهبرد­های مقابله­ای از طریق آموزش حل­مساله و آموزش مهارت­ های اجتماعی است.

1^{.Rubin&Peyrot}

2.Delamater

3^.Lorenz

4^.Skyler&Oddo

^5.Spira

6^{.Lorig,Sobel,Ritter,Laurent&Hobbs}

7^.Shepherd

8^{.Galatzer,Amir,Gil,Krap&Laron}

9^{.Spiess,Sachs,Pietschmann&Prager}

1^{.Alloway,Toth&McCargar}

2^{.Kenardy,Mensch,Bowen,Green&Walton}

3^.Caditz

4^{.Zettler,Duran,Waadt,Herschbach&Strian}

5^{.Misuraca,Gennaro,Lionello,Duval&Aloi}

تعریف دیابت

دیابت قندی یک بیماری مزمن است و زمانی بروز می­ کند که 1)توانایی لوزالمعده در ترشح انسولین کم شده و یا از­بین رفته باشد، یا2) بدن نتواند به طور موثر از انسولین ترشح شده توسط لوزالمعده استفاده کند. انسولین هورمونی است که برای تبدیل قند، نشاسته و دیگر غذاها به­انرژی، مورد­نیاز می­باشد و برای زندگی روزانه ضروری است. اختلال یا عدم ترشح انسولین توسط کبد یا عدم فعالیت مناسب انسولین و یا هر­دو عامل باعث افزایش قند خون(هیپرگلیسمی) و دیگر اختلال­های متابولیکی می­ شود که اگر هیپرگلیسمی به­خوبی کنترل نشود، ممکن است موجب عوارض جدی شود. در دیابت مجموعه ­ای از اختلالات وجود­دارد که باعث گردیده سلول­های بدن نتواند به­نحو مناسب از کربوهیدرات­ها به­عنوان یک ماده غذایی اساسی استفاده نماید، که نتیجه­ آن افزایش میزان فند خون خواهد­بود(بگنر و همکاران،2007؛ هریس و همکاران،2011).

2-2-3-انواع دیابت

مشکلات تقسیم ­بندی دیابت سال­ها وجود داشته­است. اخیرا سازمان بهداشت جهانی(WHO) و انجمن دیابت آمریکا(ADA) آن را به چهار­گروه تقسیم کرده ­اند(هریس وهمکاران،2011):

2-2-3-1-دیابت نوع 1

دیابت نوع1 در گذشته به نام دیابت وابسته به انسولین (IDDM) نامیده می­شد. این نوع دیابت به­خاطر از دست رفتن یا بد­عمل کردن سلول­های سازنده ­ انسولین، سلول­های بتای لوزالمعده ، است. آسیب­رسیدن به این سلول­ها منجر به تولید نشدن انسولین می­ شود .این نوع دیابت را بیماری خود­ایمنی می­نامند یعنی اینکه سیستم ایمنی بدن به سلول­های سازنده ­ انسولین حمله می­ کند و آن­ها را تخریب می­ کند اما علت اینکه سیستم ایمنی چرا به این سلول­ها حمله می ­ند هنوز نامشخص است. به علت اینکه انسولین ، برای ادامه­ی حیات ضروری می­باشد در دیابت نوع 1 به­علت ساخته نشدن این ماده، انسولین باید از طریق دارو وارد بدن شود.حدود 10 درصد از کل دیابت­ها مربوط به دیابت نوع 1 می­باشد.  این بیماری بیشتر در کودکی و نوجوانی و به­ طور­کلی قبل از 30 سالگی بروز می­ کند(بریت،2008؛ هریس و همکاران،2011).

2-2-3-2-دیابت نوع2

دیابت نوع2 در گذشته تحت عنوان دیابت غیر­وابسته­به­انسولین خوانده می­شد. در این نوع دیابت پانکراس انسولین کافی تولید نمی­کند و حتی اگر تولید کند نیز سلول­های بدن حساسیت کمی به انسولین نشان می­ دهند که این منجر به تجمع قند­خون می­ شود. حدود 90 درصد ازموارد دیابت مربوط به دیابت نوع2 می­باشد.  این بیماری معمولا از میانسالی به بعد رخ­می­دهد، البته امروزه سن مبتلا شدن به این بیماری در بعضی از کشورها از جمله ایران رو­به­کاهش است. اگر سطوح قند­ خون از 200-180 mgdl/L بیشتر شود نشانه­هایی همچون تشنگی و گرسنگی مفرط و همچنین پرادراری دیده می­ شود که این­ها از علائم اولیه­ی دیابت نوع 2 می­باشند. اغلب افراد مبتلا به دیابت نوع 2 چاق هستند یا اینکه در محدوده­ شکم تجمع چربی دارند. این نوع دیابت به طور معمول به کمک رژیم­غذایی­مناسب، فعالیت­بدنی­کافی و داروهای خوراکی کاهنده­ی قند­خون درمان می­ شود. در برخی موارد نیز برای دستیابی به کنترل گلیسمیک مطلوب نیاز به انسولین­درمانی است(باقیانی مقدم، افخمی اردکانی، مظلومی و سعیدی زاده،1385؛ بریت،2008؛ هریس و همکاران،2011).

2-2-3-4-دیابت حاملگی

دیابت بارداری به­شرایطی اطلاق می­گردد که سطح قند­خون در طی بارداری بالا رفته و علائم دیابت در خانم­های باردار که قبلا دیابت برایشان تشخیص داده نشده، دیده شود(باقیانی مقدم و همکاران، 1385). این­نوع دیابت یک  عا­رضه­ی درحال رشد درسطح جهان و یکی از شایع­ترین عوارض دوران­بارداری است . شیوع دیابت بارداری بسته به جمعیت مورد مطالعه و تست­های تشخیصی ار1تا14درصد گزارش شده است(باقیانی­مقدم و همکاران ،1385). درکشورهای فاقد «برنام­ی ملی بیماری یابی »، دیابت بارداری غا لبا ً بدون تشخیص و درمان می­ماند که این امر سبب بروز عوارض ناگوار حاد و دیر­رس برای  مادر وفرزند می­ شود. تحقیقات مختلف نشان داده است فرزندان مادرانی که دیابت ایشان در دوران بارداری به­ طور مطلوب  درمان نشده است ، در دوران بلوغ وبزرگسا­لی ،  یا دچار چاقی ، اختلالات تحمل گلوکز ویا مبتلا به دیابت می­شوند . اگر­چه بعد از زایمان دیابت از بین می­رود اما ممکن است در بارداری بعدی دوباره ظاهر­گردد . حدود 50% خانم­ها­یی که طی دوران حاملگی دچار دیابت می شوند ممکن است 10سال پس از دوران بارداری در معرض خطر ابتلای دائمی به دیابت ( اغلب به دیابت نوع دوم )  باشند(هریس و همکاران،2011؛ باقیانی مقدم و همکاران ،1385)

1.Bogner

2^{.World Health Organization}

3.American Diabetes Association

4.Insulin ^{Dependent Diabetes Mellitus} 

5.Non-Insulin ^{Dependent Diabetes Mellitus(NIDDM)}

دیابت همراه با بیماری های دیگر 

دربرخی افراد مبتلا به بعضی از بیماری­ها  ( به عنوان مثال :  تالاسمی ، بیماری­های لوزالمعده  ،  بیماری­های غدد ­درون­ریز و … ) دیابت نیز بروز می کند(قاری نیت،1383) .

2-2-3-6-پری دیابت

این افراد دیابتی به شمار نمی­روند اما در معرض ابتلا به آن می­باشند. یک مرحله­ ای است که بین نداشتن دیابت و داشتن دیابت نوع 2 می­باشد به­ طوری­که فرد نه دارای سطوح نرمال قند­ خون است نه­اینکه قندش خیلی بالامی باشد که به عنوان دیابت نوع 2 شناخته شود.

گروه­هایی با اختلال متابولیسم گلوکز کمتری نیز وجود­دارند. این گروه­ها شامل اختلال تحمل گلوکز(IGT) واختلال قند خون ناشتا(IGF) است.IGT حالتی است که غلظت گلوکز خون بالاتر از حد طبیعی است اما در فرد دیابتی این سطح پایین­تر است.IFGبه حالتی گفته می­ شود که قند­خون ناشتا بالا است. امروزه،IGTبیشتر به عنوان یک خطر تلقی شده تا نوعی از دیابت وIFGحالتی است که خطر ابتلا به دیابت را در10سال آینده50%-25%افزایش می­دهد. به­هر­حال وضعیت­های IGTوIFGبا تغییرات اصلاحی در شیوه­ زندگی بهبود می­یابد. یکی دیگر از نتایج مهم تقسیم ­بندی جدید سندرم­ متابولیک است. سندرم متابولیک به مجموعه ­ای از دیابت نوع2یاIGTبا چند عامل خطر دیگر بیماری­های مهم نظیر چاقی، اختلال در غلظت چربی­های خون(دیسلیپیدمی)، فشارخون بالا(هیپرتانسون)، مقاومت به انسولین و افزایش خفیف در دفع پروتوئین از طریق ادرار(میکروآلبومینوری) بستگی دارد(هریس همکاران،2011).

2-2-4-همه­گیر­شناسی دیابت

دیابت یکی از مشکلات عمده­ی بهداشت عمومی در جهان معاصر است که به­سرعت رو­به افزایش است. این بیماری که پنجمین علت مرگ­و­میر جوامع غربی و چهارمین دلیل مراجعه­ی­ شایع به پزشک است،15%هزینه­ های مراقبت بهداشتی را در ایالت­متحده به خود اختصاص داده­است(عزیزی و همکاران،1379). تغییرات فردی و گذار فرهنگی جوامع همواره با پدیده­ پیر­شدن در کشور­های در­حال­توسعه، دیابت را به­یک اپیدمی جهانی تبدیل کرده است؛ به­ طوری­که سازمان بهداشت جهانی از سال1993تمام کشورهای جهان را به مقابله با این اپیدمی فراخوانده است. طبق گزارش این سازمان پیش ­بینی می­ شود شیوع دیابت از4%در سال1995به 4/5%در سال2025برسد؛ به طوریکه در کشورهای در حال توسعه تعداد بیماران از84میلیون نفر به 228میلیون نفر خواهد­رسید. این سازمان تعداد بیماران دیابتی در ایران را درسال 2000 میلادی 2103000 اعلام کرد که تا سال2030میلادی این میزان به 6421000 نفر افزایش خواهدیافت(سازمان بهداشت جهانی،2006). طبق آخرین بررسی­ای که در ایران انجام شد، شیوع دیابت در کل جمعیت ایران3-2درصد و در افرادبالای 30 سال3/7 درصد برآورد شده است(مروتی شریف آباد و روحانی تنکابنی،1388). افخمی و همکاران در سال 1378 شیوع دیابت را درجمعیت شهری بالای 30 سال استان­یزد مورد بررسی قرارداد که این میزان 52/14درصد برآورد گردید که به دو­برابر متوسط کل کشور می­رسد و بیش­ترین شیوع مربوط به شهرستان یزد با7/15درصد بوده ­است(جعفری­زاده و همکاران،1384). براساس گزارشات سازمان جهانی بهداشت حدود 285 میلیون دیابتی در سرتاسر جهان وجود دارد که این عدد تا سال 2030 به 438 میلیون خواهد­رسید. حدود 50 درصدو دربرخی از کشور ها تا 80 درصد از بیماران دیابتی از بیماری خود بی اطلاع هستند و زمانی اطلاع پیدا می­ کند که دچار عوارضی همچون بیماری­های قلبی شده ­اند. سن مبتلا شدن به دیابت نوع 2 در جهان 55 تا 65سالگی می­باشد اما در ایران این سن حدود 5 تا 55 سالگی می­باشد، همچنین 14 تا 23 درصد از ایرانیان بالای 30 سال به دیابت مبتلا هستند که حدود 50 تا 60 درصد از آنها از بیماری خود اطلاعی ندارند. دیابت نوع2فراوانتر است و تقریبا90درصدکل موارد دیابت را شامل می­شود(ایگد،2005).

2-2-5-سبب­شناسی دیابت

سبب­شناسی دیابت نوع دو، هم با عوامل ژنتیکی و هم با عوامل محیطی رابطه­دارد، اما زمینه­ ژنتیکی تأثیر بیشتری بر پیشرفت دیابت نوع دو دارد، به­ طوری­که میزان مطابقت دیابت در میان دو­قلو­های یک­تخمکی بیش از 33 درصد است و زمینه­ ژنتیکی را تایید می­ کند.  علاوه بر این به­ طور تقریبی 33 درصد افرادی که مبتلا به دیابت نوع دو تشخیص داده می­شوند خویشاوندی درجه­­ی یک یا دو دارند(پورشریفی و همکاران،1386).

2-2-6-عوارض دیابت

عوارض دیابت به دودسته تقسیم می­شوند .عوارض زود­رس شامل:هیپو­گلیسمی و هایپرگلیسمی وعوارض دیر­رس شامل: نورو پاتی ، نفرو پاتی، رتینو­پاتی، درما­تو پاتی، سندرم پای دیابت

2-2-6-1- عوارض زودرس

عوارض زودرس مشکلاتی هستند که در کوتاه مدت فرد دیابتی را در معرض خطر قرارمی­دهد . باتوجه به درمان نوین دیابت که آموزش ، اساس آن را شکل می­دهد،می­توان از این عوارض جلوگیری نمود .

- هیپوگلیسمی ( کاهش قند خون )

هیپو­گلیسمی از جمله  عوارض زود­رس و یکی از عوارض جانبی انسولین­درمانی است . اگر میزان قند خون از 60 میلی­گرم کمتر شود، خطر هیپوگلیسمی بیمار را تهدید می­ کند  ، ولی اکثر متخصصان معتقدند زمانی باید از هیپوگلیسمی  صحبت کرد که میزان قند خون به کمتر از 40 میلی گرم برسد . این پدیده بویژه درافرادی به چشم می­خورد  که  معمولا  ٌ قند خونشان از کنترل خوب یا عالی برخوردار است  . علائم هیپوگلیسمی  شامل:« گرسنگی فراوان ، رنگ­پریدگی ، پوست مرطوب وسرد ، طپش­قلب ، لرزش ، بیقرای ، دل درد ، اختلال بینائی  ،  سست­شدن زانوها و سرانجام کاهش قدرت تمرکز ، دو­بینی، اشکال درصحبت کردن وراه رفتن ، گرفتگی ماهیچه ها  ، بی­هوشی و احتمالا  ٌ تنشج  »است . مهم­ترین علل هیپوگلیسمی تزریق مقدار بیشتر انسولین، تزریق  طبق معمول انسولین، ورزش یا فعالبت جسمی، کم­خوردن یا دیر­خوردن غذا و اسهال یا استفراق می­باشد . تحقیقات جدید نشان داده است که دفعات بروز هیپوگلیسمی درکودکان بیشتر از بزرگسالان است . هرچه بیماردیابتی جوان تر ( سن کمتر) و قند­خون نیزدر حد طبیعی کنترل باشد ، احتمال بروز دفعات بیشتر خواهد­بود .کودکان زیر 7 سال نسبت به بروز هیپوگلیسمی حساس­ترند . علاوه براین ،  « هیپوگلیسمی­های شدید » ممکن است به اختلالاتی در روند رشد منجر گردد . هنگامی که هیپوگلیسمی اتفاق می­افتد وبعد از آن ، افراد اکثرا  ٌ دچار  « کندی فعالیت ذهنی » می­شوند ، اما در کیفیت وصحت کارشان تغییری به وجود نمی­آید. هیپوگلیسمی­های مکرر ومزمن ، ممکن است در

1. ^{Impaired Glucose Tolerance}
2. ^{Impaired Fasting Glycaemia}
3. ^{World Health Organization}